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Vorbestell-Formular

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Rezept vorhanden
_{Rezeptpflichtige Medikamente können nur gegen Vorlage des Rezeptes ausgegeben werden.}

Ja Nein

_{Bitte unbedingt angeben, wenn ein Kassenrezept vorliegt. Sie finden diese Angaben auf Ihrer Versichertenkarte oder auf einem Rezept.}

Auf Ihrem Kassenrezept befinden sich am linken Rand des Verordnungsfeldes drei „aut idem“-Kästchen. Sollte eines dieser Felder angekreuzt sein, so setzen Sie dieses Kreuz bitte auch in der nachfolgenden Bestellung bei dem entsprechenden Medikament.

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aut idem	Produktbezeichnung	Menge	Packungsgroesse (zB. 100 Stück oder N2)
1.

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